hemotorax y drenaje pleural

Inicimos recordando lo que es un hemotorax.-Hemotórax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural; no obstante, podemos encontrar líquido pleural de aspecto hemático durante la evaluación inicial de casos con derrame pleural. 
lo mejor es sopecharlo inicialmente y por ello en nuestro caso desde el punto de vista de trauma  el mecanismo de lesion nos ayudara a considararlo , ya que el trauma contuso es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En México, con base en cifras de la Organización Panaméricana de la Salud, fallecen anualmente 24 mil personas como consecuencia de accidentes de tránsito con una tasa de 14.4 decesos por 100,000 habitantes, ocupando el 7º lugar a nivel mundial . Datos de centros especializados en atención de pacientes con trauma, informan que 1 de cada 4 muertes ocurren por lesiones de la caja torácica, de los cuales, 70% son ocasionados por accidentes de vehiculos con motor. delos  cuales un 60% presenta fractura de costillas.Ademas  de este dato que debemos tener en mente  la asociación entre el número de costillas fracturadas con el desarrollo de hemotórax (6% sin fracturas costales, 24% con 1-2 fracturas y 81% con más de 2 fracturas) 
y bueno otras causas de hemotórax traumático incluyen: a) caídas de altura, b) lesiones por mecánica de aplastamiento del tórax y c) heridas por arma de fuego ó arma blanca que penetren el tórax.
 y ya que nuestros pacientes requien por su situacion critica algunos de estos procedimientos  es bueno mencionar que tambien en estas situacioes adicionales puede presentarse como segunda causa importante de hemotorax ,los factores de riesgo reconocidos incluyen: a) colocación de un acceso vascular (subclavia o yugular) y b) punciones pleurales diagnósticas o terapéuticas.
como ya hemos mencionado 
Los síntomas y signos varían dependiendo de la causa, el volumen y velocidad de acumulación. En el hemotórax traumático agudo predominan las manifestaciones hemodinámicas (taquicardia, choque hipovolémico) y la presencia de dolor torácico. Por otro lado, casos de hemotórax no traumáticos manifiestan con mayor frecuencia disnea. En ambos escenarios clínicos existen signos de ocupación pleural . La adición de contusión pulmonar genera signos de consolidación.
nuestro diagnostico inicia con nuetra sopecha se confirma con la cuantificacion de hematocrito la cual se obtine por toracosentesis y radiografia de torax ya que sabemos que en el area prehospitalaria no siempres habra acceso a complementacion de estudios auxiliares, aunque es bueno mencionar que las radiografia se recoemienda postero-anterior  es importante recordar que se necesita un volumen de 200 ml en el espacio pleural para borrar el ángulo costofrénico en la radiografía posteroanterior del tórax en posición vertical.  Las radiografías laterales en bipedestación o en decúbito lateral son más sensibles para detectar derrames pequeños (50-100 ml).
El tratamiento para hemotorax en especialen nuestro ambiente aeromedico y critico de nuestros pacientes es  manejo inicial es enfocarse en la identificación de situaciones que comprometan la vida, control del sangrado y reanimación para controlar el estado hemodinámico 
En pacientes hemodinámicamente estables y con hemotórax pequeño (volumen menor o igual a 300 ml) puede optarse por vigilanciaclínico-radiológica. Por otro lado, pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o cuyo hemotórax tenga volumen calculado mayor de 300 ml, deberán someterse a drenaje pleural.
 para colocacion de drenaje pleural se necesita :

MATERIAL Y EQUIPO • Anestésico local • Sonda de toracotomía, de PVC, flexible, con franja radioopaca. • Campos estériles • Bata • Guantes • Jeringas • Hoja y mango de bisturí • Portaagujas • Gasas • Apósito • Solución antiséptica (yodopovidona) • Material de sutura (seda No. 2 ó 0 con aguja) • Equipo estéril para drenaje torácico (pleur-evac) • Agua estéril • Cinta adhesiva • Sistema de aspiración • Pinzas • Tubo tygo

Procedimiento  
• Hemotórax, el tubo se coloca en la parte inferior del tórax o línea media axilar, a la altura del cuarto, quinto o sexto espacio intercostal, el líquido se deposita en los niveles más bajos del espacio intrapleural. 
 Se anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido, con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J), se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio, se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. 

Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito.

• Cuando se sospecha de empiema tomar muestra de líquido para su cultivo. Las fluctuaciones se detendrán cuando: Se ha reexpandido el pulmón.
 • El tubo está obstruido por coágulos de sangre o fibrina. 
• Nunca elevar el sistema de drenaje por arriba del nivel tórax del paciente, para evitar reflujo y consecuentemente una infección.

El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable, conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido
 Podemos concluir  de acuerdo estadisticas que la sospecha diagnostica temprana de hemotorax en casos de trauma  basandose en el mecanismo de lesion es escencial para poder proceder rapidamente y mantener via aerea permeable como parte del ABC del paciente en cuidado critico.