CATETERISMO UMBILICAL

CATETERISMO UMBILICAL

El cateterismo de la vena umbilical está indicado en los siguientes casos:
• Acceso inmediato para la infusión de líquidos intravenosos y medicación en la reanimación del RN.
• Monitorización de la presión venosa central (PVC).
• Acceso venoso central de largo plazo en recién nacidos de peso extremadamente bajo y hasta la instauración de un catéter epicutáneo.
• Exanguinotransfusión.
El cateterismo de la arteria umbilical está indicado en los casos de:
• Extracciones frecuentes de gasometría arterial, evitando así el dolor y estrés que suponen las punciones arteriales repetidas.
• Monitorización de la presión arterial invasiva.

Indicaciones

El cateterismo de la vena umbilical está indicado en los siguientes casos:

• Neonatos menores de 7 días.
• Las urgencias en el parto que requieren un acceso venoso (asfixia perinatal, RCP, shock hipovolémico).
• Acceso venoso central de larga duración en Recién  Nacidos Pretérminos (cuando la canalizacion de un silástico no sea posible).

CONTRAINDICACIONES

• Onfalitis.
• Onfalocele.
• Enterocolitis Necrotizante.
• Peritonitis.

Equipo y Material

• Equipo: Un neonatólogo, una enfermera y una auxiliar de enfermería.
• Material para mantener la asepsia:
• Gorro, mascarilla, bata estéril, guantes estériles, gasas estériles.
• Un paquete quirúrgico: dos paños de campo, un delantal, un paño hendido, seis compresas.
• Antiséptico.
• Material quirúrgico:      
• Pinzas finas (Iris) de punta curva y recta. 
• 2 Pinzas de Adson
• 2 Kelly curvas
• 1 Porta-aguja
• 1 Tijeras
• 1 Bisturí
• Seda 3/0
• Catéter umbilical venoso: 5F para neonatos que pesen menos de 3 500 g  y 8F para neonatos que pesen más de 3 500 g. de una luz, de dos o tres luces.
• Cinta umbilical o seda 0.
• Llave de tres pasos.
• Esparadrapo de tela.
• Jeringuillas de 1,5 y 10 cc.
• Solución salina fisiológica (un frasco de 500 cc)
• Heparina.
• Una bandeja ariñonada o lavatorio.
• Mesa auxiliar.

Descripción de la técnica

1-Preparación y valoración del neonato:

• Estabilizar al RN antes de realizar el procedimiento.
• Colocar al neonato en la cuna térmica o en la incubadora (en ambiente térmico neutro) evitando la hipotermia. En la incubadora se manipulará por las ventanillas.
• Mantener monitoreo continuo de signos vitales.
• Posición en decúbito supino. Inmovilizar al RN permitiendo la visualización de las extremidades. Se debe tener en cuenta que el recién nacido tenga cierto grado de flexión en las mismas.
• Realizar aspiración gástrica.

2- Calcular la distancia que se introducirá el catéter:

• Medir la distancia hombro-ombligo. Existe una tabla (tabla 1) que nos dará la longitud del catéter venoso, ésta dependerá de la distancia del hombro al ombligo (imagen1). Es conveniente sumar la longitud del muñón umbilical a la longitud del catéter. En la práctica es útil recordar que la porción de catéter introducido a partir de la raíz del ombligo equivaldrá, en la vena umbilical, a la separación entre el ombligo  y xifoides

                                         

   

     Se utilizarán técnicas antisépticas.

     El neonatólogo y su ayudante se colocarán gorro y mascarilla.

     Realizarán un lavado de manos quirúrgico y se colocarán una bata estéril.

    Toda persona que esté presente en el procedimiento debe  llevar gorro y mascarilla.

•    Se dispondrá en una mesa auxiliar quirúrgica el material ya descrito. Se tendrán preparadas las soluciones para administrar. Colocar el campo estéril alrededor del ombligo, dejando expuestos los pies y la cabeza.
• Pincelar el cordón y el área circundante en forma circular desde el centro a la periferia.
• Procedimiento:

Atar un fragmento de cinta umbilical alrededor de la base del cordón, lo bastante ajustada como para minimizar la pérdida de sangre pero lo suficientemente floja como para poder introducir con facilidad el catéter a través del vaso. Cortar el exceso de cordón umbilical con tijeras o bisturí (preferentemente), ya que por lo general el bisturí permite un corte más limpio, de modo que resulta más fácil visualizar los vasos. Dejar un muñón de 1-1,5cm

  Mantener el cordón umbilical erecto y estable, se puede utilizar el mosquito curvo o la pinza de Adson.

 Identificar la vena umbilical la cual, habitualmente, es única, grande y laxa, localizada en el centro o cefálicamente (a las 12h) con respecto a las arterias umbilicales. Se conoce por ser un vaso con paredes finas, a diferencia de las arterias que van emparedadas y son de paredes más gruesas. El diámetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que continúa sangrando al seccionar el cordón. Las arterias tienden a colapsarse  

 Dilatar la vena umbilical si se precisa (es excepcional) empleando la pinza Iris o la de Adson, sin dientes, para abrir y dilatarla. Primero se coloca una rama de la pinza y después se usan ambas ramas para dilatarla con suavidad.

 Una vez que  la vena esté lo suficientemente dilatada, introducir el catéter hasta la longitud apropiada. La posición correcta para el catéter venoso es con la punta del catéter a  0,5-1cm por arriba del diafragma. La posición suele ser determinada por cada centro hospitalario.

  Cuando el catéter está introducido, la enfermera realizará un lavado de manos se colocará guantes estériles y conectará el catéter al equipo de perfusión y regulará el ritmo de perfusión.

  Colocará el esparadrapo en forma de puente sujetando el catéter. Con esta fijación podemos observar el cordón umbilical, realizar los cuidados habituales y favorecer su secado (imagen 4). Otra fijación habitual es asegurar el catéter umbilical con esparadrapo y se fija a la base del ombligo con sutura de seda de 3/0 (imagen 5).

  Se realizará una radiografía de tórax y abdomen para verificar las posiciones del catéter venoso

  Fijación: El cordón se cierra mediante una técnica semejante a la bolsa de tabaco y después se fija la misma sutura al catéter

  Anotar el procedimiento en la gráfica, calibre del catéter, centímetros introducidos y fecha

   

                                             

Complicaciones

Si bien la cateterización de la vena umbilical es un procedimiento relativamente seguro puede haber complicaciones severas entre el 2-10% de los casos (1).
  

• Hemorragia.
• Infección.
• Embolia / Trombosis.
• Necrosis hepática.
• Arritmias cardíacas.
• Hipertensión portal.
• Enterocolitis necrotizante.

Aun que la indicación  de este proecedimeinto es realizado por el equipo de especialistes ,debemos conocer sus cuidados, ya que estos pequeños pacientes tiene esta opción como accesos rápido de acuerdo ale indicación por la que se realice. Y si no lo realizamos al menos de vemos saber los cuidados.  

http://www.16deabril.sld.cu/rev/240/14.html

http://fundasamin.org.ar/newsite/wp-content/uploads/2012/06/Revisando-t%C3%A9cnicas-Canalizaci%C3%B3n-venosa-y-arterial-umbilical.pdf

http://ajibarra.org/capitulo-51-canalizacion-cateteres-umbilic

Preeclamsia

Preeclamsia

De acuerdo al Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG por sus siglas en inglés), la PE se define como: presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o diastólica ≥ 90mmHg en al menos dos tomas con 6 horas de separación, asociado a proteinuria ≥ 300mg en 24 horas en paciente embarazada con edad gestacional de al menos 20 semanas y cifras tensionales normales previo al embarazo.

TRATAMIENTO El reconocimiento temprano de la enfermedad es la clave para realizar un tratamiento adecuado

El dolor epigástrico, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones para realizar el parto con urgencia. La mayoría de los especialistas no recomiendan la restricción de sal ni los diuréticos ya que pueden producir un empeoramiento de la función renal, con agravación de la hipovolemia ya presente. La expansión de volumen con coloides o cristaloides se ha asociado a edema pulmonar en la madre, aunque se puede considerar en la PEE con evidencia de reducción volumétrica, en forma de una sola dosis durante el parto o de tratamiento de días alternos cuando se pretende prolongar en embarazo.

Las indicaciones de la inducción del parto son el empeoramiento de los síntomas maternos, datos de laboratorio de disfunción de órganos diana o el deterioro del estado fetal Si la paciente presenta PEE grave, el tratamiento consistirá en: 1) prevenir las crisis, 2) controlar la hipertensión arterial y 3) extraer el feto.

 Sulfato de magnesio. Es el fármaco ideal en el tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con PEE y eclampsia, dado su relativa inocuidad, y amplio margen terapéutico. Sus efectos son anticonvulsivos y vasodilatadores.

Es preferible la administración IV por facilidad manejo y tiempo corto terapéutico.

Las variables clínicas que hay que monitorizar son el volumen urinario, el reflejo rotuliano y la función respiratoria. dado que el magnesio se elimina por vía renal, es muy importante monitorizar el volumen urinario el cual suele estar disminuido en las pacientes con PEE grave. Ello puede hacer que sus niveles sean elevados y se produzca parada respiratoria o cardiaca. Para la administración intravenosa continua es necesario mantener un gasto urinario mayor de 20 ml/h, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14/min. Ante cualquier disminución en alguno de estos indicadores, se reevaluará la velocidad de infusión del sulfato magnésico.

La desaparición del reflejo rotuliano es un signo muy importante, ya que constituye el primer aviso de que se está produciendo toxicidad. El reflejo rotuliano suele desaparecer cuando la concentración plasmática de magnesio alcanza los 8-10 mEq/l.

Las dosis de ataque recomendada es entre 4-6 gr. IV en 5 min, pudiéndose repetir a los 15 minutos, si no se yugulan las crisis, seguidos de una perfusión de 1-3 gr./h ( en caso de insuficiencia renal crónica habría que disminuir las dosis), controlando los niveles de magnesio en sangre cada 6 horas y ajustar para mantener el magnesio sérico entre 4.8 y 9.6 mg/dl. Se recomienda continuar tratamiento con Mg después de 24 horas del parto.

el antídoto más lógico es el gluconato cálcico, que administraremos a dosis de 10 ml de solución al 10% e inyectado durante 3 min.

Fenitoina. La fenitoina también es un anticonvulsivo eficaz (42). Puesto que casi el 10% de las eclampsias tratadas con sulfato de magnesio presentan convulsiones repetitivas, la fenitoina brinda la ventaja de proteger de forma prolongada contra las crisis en el periodo periparto.

La dosis inicial en el tratamiento es de 15-25 mg/kg. según el peso del paciente, de forma lenta sin superar nunca los 25 mg/min. Se evita así la toxicidad cardiovascular y la depresión del sistema nervioso central. Después de la dosis inicial a las pacientes que necesiten profilaxis continuada se les administrará una segunda dosis intravenosa de 500 mg, 12 horas después de terminar la primera infusión y en función de los niveles séricos.

Diacepam. El diacepam también ha sido utilizado en el control urgente de las crisis convulsivas, pero tiene desventajas como son la vida media corta, y los efectos depresores al SNC, y respiratorio fetal. No obstante, puede utilizarse, con grandes ventajas en asociación con el Sulfato magnésico. Las dosis a utilizar son de 5 a 10 mg IV, seguido de una perfusión que variará según el grado de conciencia de la paciente (2-4 mg/h)

La Hipertensión arterial severa (tensión arterial mayor de 170/110 mm Hg), en el embarazo constituye una situación de emergencia

La inducción de hipotensión en el tratamiento, puede provocar insuficiencia placentaria aguda por el déficit de flujo sanguíneo, por lo que deberemos mantener la TAD alrededor de 90 mm Hg. Los fármacos más frecuentemente utilizados según "Australian Society for the study of Hipertension in Pregnancy consensus recomendations" son los siguientes:

Hidralazina. Es el antihipertensivo que mayor experiencia ginecológica tiene, y el de elección en la actualidad. Se comienza con 5 mg IV, que se repiten cada 20 minutos, hasta una dosis máxima de 40 mg. El uso oral se debe comenzar con 25 mg cada 6 h, e ir subiendo hasta alcanzar un máximo de 300 mg/d. La hidralazina puede provocar distress feta.

Nitroprusiato sódico. Su efecto es inmediato y su duración es corta. Puede provocar severas hipotensiones, y por tanto disminuye el flujo fetal. La dosis de comienzo es de 0.2m /Kg./min.

Metildopa. hay efectos secundarios como adormecimiento, depresión, hipotensión postural. Su uso en la PEE es inadecuado por la lentitud de acción y su larga vida media. Las dosis utilizadas son de 250-500 mg IV, repitiendo dosis cada 6-12 horas.

Betabloqueantes : El Atenolol no obstante, dado a largo plazo, tiene una incidencia del 25% de retraso de crecimiento fetal, no debe darse como droga de 1ª línea en el tratamiento.

El labetalol es un bloqueante alfa y beta, es eficaz para el tratamiento de la hipertensión grave y puede administrarse mediante infusión intravenosa o intermitente. La infusión continua se inicia a una dosis de 2 mg/min., ajustándose según la respuesta: la infusión intermitente se empieza con 20 mg, administrados durante 2 min. Después van administrándose dosis adicionales de 20-40 mg a intervalos de 10 min, hasta conseguir los efectos deseados.

Diuréticos. El papel de los diuréticos en la PEE, es controvertido desde hace muchos años

Nifedipina. Es un bloqueante de los canales del calcio, por tanto vasodilatador periférico y un buen tocolítico. Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza su máximo efecto 30 min. después de la ingestión. No debemos olvidar que el sulfato de magnesio puede potenciar el efecto de los bloqueantes de los canales de calcio ocasionando una hipotensión brusca e intensa. No disminuyen el Gasto cardiaco. la dosis inicial es de 10 mg, y 10-20 mg cada 4-6 horas, en función de la respuesta de la presión arterial. Se ha demostrado por doppler que la Nifedipina no afecta adversamente sobre la hemodinámica feto-placenta, por lo que mantiene el flujo a este nivel, aunque produzca disminución de la tensión arterial, esto es un punto importante a la hora de indicar un buen antihipertensivo en esta patología. A diferencia de otros antihipertensivos, no alteran la frecuencia cardiaca fetal.

IECA. Esta droga no debe usarse en el embarazo, ya que produce oligohidramnios, y anuria neonatal.

Urapidil: Este nuevo fármaco con acción bloqueante alfa-1 y mínimo beta-1, y agonista de receptores centrales de Ht-5, ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento de la hipertensión provocada por la PEE. Incluso ha demostrado ser de gran beneficio en mujeres con PEE, en donde la hidralacina no causa el efecto deseado. Las dosis se comienzan con bolos de 25 mg en 2 minutos, pudiendose administrar otra dosis de 25 mg, y otra de 50 mg. En perfusión pueden administrarse dosis de 30 a 60 mg/h.

Nitroglicerina. Esta droga ha sido también utilizada. Incrementa el flujo uterino. De todas maneras, puede disminuir la precarga, por lo que disminuye el gasto cardiaco. Los efectos de la nitroglicerina pueden ser mínimos en situaciones severas. No es de elección en la PEE.

Las indicaciones para terminación de embarazo Siempre considerando la edad gestacional, madurez, y tamaño fetal, son las siguientes

*Absolutas:

a) Maternas: Convulsiones, Irritabilidad cerebral, fallo cardiaco, Oliguria (< 20 ml/h), Hipertensión incontrolable, Aumento de creatinina plasmática en más del 50%, trombopenia (< 150.000), anemia microangiopática, clínica de abruptio placentae.

b) Fetales: Distress fetal.

*Relativas:

a) Maternas: Hipertensión grave, Dolor epigástrico, Proteinuria severa.

b) Fetales: Cese de crecimiento fetal.

No debe inducirse el parto hasta que la paciente, no se encuentra en situación estable.

https://www.uninet.edu/tratado/c011712.html

https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/Publicaciones/Revista/guia_clinica_preeclampsia.pdf