Monitoreo hemodinamico
La
evaluación inicial del paciente crítico es determinar la idoneidad del estado
de perfusión de los tejidos
El proceso
de reanimación hemodinámica, mediante la manipulación de estas variables de
presión y flujo, buscará restaurar el equilibrio entre transporte (DO2) y
consumo (VO2) de oxígeno a los tejidos, con la consiguiente reversión de la
anaerobiosis
la presión
arterial media (PAM) como estimación de la presión de perfusión de los tejidos
en cuanto
al manejo de la PAM en la patología crítica aguda: (a) en las situaciones de
hemorragia incontrolable en pacientes traumáticos se recomienda mantener
niveles de PAM de 40mmHg hasta el control quirúrgico de la hemorragia
en los pacientes
con traumatismo craneoencefálico grave sin hemorragia sistémica en las que
exista deterioro neurológico y no tengamos evidencia de hemorragia sistémica,
dado que desconocemos la presión de perfusión cerebral, se recomienda mantener
niveles de PAM de 90mmHg
la
reanimación hemodinámica pretenderá la normalización de valores fisiológicos de
marcadores de perfusión global del organismo para este fin: las saturaciones
venosas de oxígeno y los niveles de lactato. 2 variables extremadamente
útiles
La saturación
venosa mixta de oxígeno (SvO2), obtenida en la arteria pulmonar, probablemente
representa el mejor indicador de la adecuación del trasporte de oxigeno, en
patología crítica, la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), obtenida en
la aurícula derecha, ha demostrado una buena correlación con la SvO.
El GC es
considerado un evaluador de la función cardíaca global. Nos proporciona además
información sobre la causa del shock y del fallo orgánico por lo que representa
un parámetro fundamental en la evaluación hemodinámica del paciente crítico
En muchas
ocasiones, la situación de inestabilidad hemodinámica puede resolverse
utilizando una valoración y monitorización más simple (exploración física,
diuresis, presión arterial [PA], estimación de la precarga y parámetros de
respuesta a volumen, etc.) sin necesidad de incrementar el grado de medidas o
procedimientos. Sin embargo, algunos pacientes persisten con signos de
hipoperfusión transcurridas las 3-6 primeras horas desde el inicio del
tratamiento. En estos pacientes podría ser útil una monitorización más
exhaustiva que pueda proporcionar información más detallada sobre la función
cardiovascular y, por consiguiente, que permita entender el fracaso del
tratamiento inicial y guiar de forma más adecuada las medidas de resucitación
En los
pacientes que presenten hipoxemia grave inicial y exista sospecha de fallo
cardíaco o en pacientes con problemas cardiopulmonares complejos parece
razonable monitorizar el GC en fases más precoces, ya que las medidas de resucitación
inicial (expansión de volumen, aplicación de ventilación mecánica, etc.) pueden
empeorar la función cardíaca y respiratoria
En la
actualidad, disponemos de una gran variedad de métodos para monitorizar el GC
con importantes diferencias entre ellos.
Pueden ser
clasificados en función del grado de invasividad. Según esta clasificación,
disponemos de sistemas invasivos (CAP), semiinvasivos (termodilución
transpulmonar, litiodilución, análisis del contorno de la onda de pulso,
Doppler esofágico, etc.) y no invasivos (ecografía, biorreactancia, tecnología
Doppler, etc.).
El GC
obtenido por termodilución con el CAP es considerado el método «gold standard»
para la medición del GC desde su introducción en 1970. la utilización del CAP
ha descendido debido su invasividad y al debate sobre sus posibles
complicaciones y sus indicaciones.
La
expansión de volumen constituye la terapia de primera línea en la mayoría de
las situaciones de inestabilidad hemodinámica Los parámetros tradicionalmente
utilizados para decidir la administración de fluidos son los estimadores de
precarga como PVC.
A pesar de la utilidad indiscutible de estos
parámetros en la evaluación de la respuesta al volumen, es importante conocer
sus limitaciones. En primer lugar, el paciente debe estar en ventilación
mecánica controlada sin actividad respiratoria espontánea
La maniobra
de elevar las piernas también puede ser útil en la predicción de la respuesta a
la administración de volumen. La elevación de las piernas con un ángulo de 45°
sobre el plano de la cama durante al menos 1min reproduce, de una manera
reversible, los efectos cardiovasculares de un aporte de volumen de 300ml.
La atención
inicial al paciente en situación de shock comprende una anamnesis y una
exploración física adecuadas, junto con la monitorización electrocardiográfica
(frecuencia cardíaca y ECG) y pulsioximétrica (SpO2), no solo para orientar la
posibilidad de existencia de la situación de insuficiencia cardiovascular, sino
como complementos necesarios en el diagnóstico del cuadro clínico.
Se
recomienda la monitorización hemodinámica continua en los pacientes que
persistan con signos de hipoperfusión tisular transcurridas las 3-6 primeras
horas del inicio del tratamiento y/o en aquellos pacientes en los que se quiera
profundizar en la fisiopatología del proceso
En la fase
inicial de evaluación del shock, la ecocardiografía básica es una herramienta
extremadamente útil para obtener información sobre su etiología y puede ser de
gran ayuda como guía y monitorización del tratamiento instaurado.
En las
situaciones de shock en las que haya una insuficiente respuesta terapéutica o
se necesite profundizar en la fisiopatología del proceso, debería realizarse
una ecocardiografía de nivel avanzado.
Ningún
sistema de monitorización hemodinámica tendrá impacto positivo sobre el
pronóstico del paciente crítico, a menos que vaya asociado a un tratamiento de
probada eficacia.
Med Intensiva 2014;38:154-69 - Vol. 38 Núm.3 DOI:
10.1016/j.medin.2013.10.006
https://es.slideshare.net/cicatsalud/monitorizacin-del-paciente-con-inestabilidad-hemodinmica-cicatsalud
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