Cetoacidosis
Diabetica
La
cetoacidosis es una afección grave que puede producir un coma diabético (perder
el conocimiento por mucho tiempo) o incluso la muerte.
Cuando las
células no están recibiendo la glucosa que necesitan como fuente de energía, el
cuerpo comienza a quemar grasa para tener energía, lo que produce cetonas.Las
cetonas son químicos que el cuerpo crea cuando quema grasa para usarla como
energía. El cuerpo hace esto cuando no tiene suficiente insulina para usar
glucosa, la fuente normal de energía de su cuerpo. Cuando las cetonas se
acumulan en la sangre, esto hace que su sangre sea más ácida. Son una señal de
advertencia de que la diabetes está fuera de control o que usted se está
enfermando.
Un alto
nivel de cetonas puede envenenar el cuerpo. Cuando el nivel es demasiado alto, le puede
dar cetoacidosis diabética.
La
cetoacidosis generalmente se presenta lentamente. Si llega a vomitar, esta
afección mortal puede surgir en pocas horas. Los síntomas iniciales
incluyen:
- Sed o boca muy seca
- Constante necesidad de orinar
- Alto nivel de glucosa (azúcar)
- Alto nivel de cetonas en la orina
Luego se
presentan otros síntomas:
- Cansancio constante.
- Piel seca o enrojecida
- Náuseas, vómitos o dolor abdominal (Pueden causar vómitos muchas enfermedades, no solo la cetoacidosis. Si los vómitos continúan durante más de 2 horas, comuníquese con su proveedor de atención médica.)
- Dificultad para respirar
- Aliento con olor a fruta
- Dificultad para prestar atención o confusión
El medir las cetonas con un simple análisis de
orina usando una tira reactiva, realizar la prueba de cetonas en la orina
cuando el nivel de glucosa en la sangre es de más de 240 mg/dl. Prueba rápida a
la que se tiene acceso en el trasposte de emergencias.
Cuando está
disponible, la medición de β-OHB, un nivel sérico ≥ a 3.0 mmol/l en adultos, en presencia de una
diabetes no controlada, es suficiente para hacer el diagnóstico de CAD y este
estudio es superior a la medición de la concentración sérica de bicarbonato
(HCO3) para hacer el diagnóstico.
TRATAMIENTO
Los
pacientes con CAD requieren insulina para revertir su cetoacidosis. Los
pacientes con EHH necesitan en primera instancia un adecuado aporte hídrico y
rara vez requieren la administración de insulina en infusión continua.
La fluidoterapia inicial tiene como
objetivo la expansión del volumen intravascular y extravascular, así como, la
restauración de la perfusión renal. La expansión de los volúmenes intravasculares
e intracelulares por hidratación hace que el cuerpo sea menos resistente a
bajas dosis de insulina
La
reposición de líquidos por si sola puede disminuir la glucosa sérica hasta un
23% mediante el incremento de la perfusión renal y la pérdida de glucosa en la
orina. En algunos estudios se ha reportado que durante la primera hora de
terapia hídrica para la CAD, puede haber un descenso hasta de un 80% de la
glucosa.
servicio de
emergencia y en ausencia de insuficiencia cardíaca o renal, el tratamiento del
paciente se debe iniciar con la reposición de líquidos con NaCl 0.9% ya que por
tratarse de una solución hipotónica con relación a la osmolaridad sérica de los
pacientes se mantiene en el espacio intravascular. Dicha solucióndebe
administrarse a una velocidad de 1L por hora (15 a 20 mL/Kg) en la primera
hora. En aquellos casos en los que posterior a la administración de NaCl 0.9%
la presión arterial es normal o sepresenta una leve hipotensión es necesario
calcular el Na+sérico corregido (a través de la siguiente fórmula: Na+(mEq/L) +
1.65 x (glucosa[ mg/dL]-100) / 100), para determinar los pasos a seguir en el
manejo hídrico del paciente. Cuando el nivel de glucosa sérica sea menor de 200
mg/dL en la CAD o se encuentre entre 200 y 250 mg/dL en el EHH, los líquidos
deben ser sustituidos por dextrosa al 5% y NaCl al 0. 45%, ya que los pacientes
requieren calorías para el metabolismo adecuado de los cuerpos cetónicos
INSULINA
La
administración de insulina no debe iniciarse hasta que la hipovolemia ha sido
corregida y el K+ sea >3.3 mEq/l. Administrar insulina a pacientes con un K+
<3.3 mEq/l puede precipitar trastornos que van desde arritmias hasta paro
cardíaco. Si la insulina es administrada antes de corregir la hipovolemia, el
agua pasará al espacio intracelular, causando empeoramiento potencial de la
hipotensión, colapso vascular y muerte.
La insulina
administrada en forma I.V. brinda una disminución más rápida de la glucosa y
los niveles de cetonas, pero no mejoran la morbimortalidad.35,36Los criterios
para la resolución de la CAD incluyen glucosa <200 mg/dL, bicarbonato sérico
≥18 mEq/l y pH venoso ≥7.3.
Cuando se
cumplen los criterios de resolución de la CAD y el paciente tolera la
alimentación es necesario iniciar un proceso de transición de insulina I.V. a
insulina S.C. que durara aproximadamente 1 a 2 horas ya que una interrupción
abrupta de la infusión intravenosa de insulina junto con un retraso en el
comienzo de la administración de insulina S.C. puede ocasionar hiperglucemia o recurrencia
de la CAD.
Una vez que
se establezca una adecuada tolerancia a la dieta, a los pacientes conocidos por
diabetes se les puede administrar la insulina S.C. a la dosis que ellos recibían
antes del comienzo de la CAD.
En
pacientes que reciben insulina por primera vez, esta puede administrarse a una
dosis de 0.5 – 0.8 U/Kg/día, dividida al menos en 2 dosis, en un régimen que
incluya insulina de acción corta y prolongada hasta que se establezca una dosis
óptima.
Recordar un poco esta tema , ya que es una
complicación grave de la diabetes y como país tenemos una gran poblacion con
este padeciemiento, el que nos enfrentemos a este tipo de paciente es
frecuente.
http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/complicaciones/cetoacidosis.html
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