atencion asma crisis

Atención  Crisis de asma

Los síntomas que podrían indicar una crisis asmática son disnea, dificultad para hablar en frases completas y alteración en el nivel de conciencia. Los signos son

el incremento de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, la presencia de

sibilancias, el uso de músculos accesorios y eventualmente el pulso paradójico.

En el momento en que el  se enfrente al paciente con crisis asmática lo primero

que tiene que realizar son dos acciones simultáneas:

1. Evaluar si se trata de una crisis grave con paro respiratorio inminente y/o de un paciente con factores de riesgo de un asma fatal y, en caso afirmativo,

2. Instalar inmediatamente el tratamiento con un broncodilatador inhalado a dosis altas, oxigenoterapia y un corticoesteroide sistémico, mientras que se traslada al paciente a una unidad equipada para manejo de crisis asmática grave

Está la crisis asmática de instalación lenta(días-semanas), como es el caso en más del 80% de las crisis, que son desencadenadas por una infección respiratoria, sobre todo las virales, por el cambio de la estación o por ala adherencia al tratamiento de mantenimiento. Estas crisis, debido a que son originadas por un aumento progresivo en la inflamación bronquial, generalmente tardan varios días en resolverse.

Existen las crisis asmáticas de instalación rápida(2-3 horas), frecuentemente causadas por exposición a un alérgeno inhalado o alimentario [sobre todo leche, huevo, cacahuate, pan alérgenos], la ingesta de AINEs o beta-bloqueadores. Estas crisis pueden ser más agresivas en su inicio (incluyendo un riesgo elevado para intubación o un desenlace fatal), pero su respuesta al tratamiento suele ser más rápida.

GUIMA 2017 considera que es útil que se evalúe una exacerbación asmática con ciertas medidas objetivas. Recomendamos que se valore el nivel de oxigenación periférica a través de oximetría de pulsoen todo paciente con crisis asmática. Sugerimos que se use la flujometría(PEF) como medida de la función pulmonar a  partir de los 5 años o cuando el paciente pueda coordinarse para hacer una espiración correcta.

En pacientes ≥3 años sugerimos considerar tomar gasometría arterialpara determinar la presión arterial de O2y CO2. En pacientes con crisis grave y/o SpO2< 90-92% (con aire ambiental, a nivel del mar, o SpO2< 85% a 2,000 m sobre el nivel del mar) está indicado tomar una gasometría arterial, porque tienen mayor riesgo de tener hipercapnia* (BTS: evidencia 4).

* Antes de que el paciente presente acidosis respiratoria la gasometría muestra alcalosis con hipocapnia. Esto ya es un dato de insuficiencia respiratoria, aun compensada

Hay que evaluar y combina los síntomas y signos clínicos en perfiles, sugestivos de una crisis leve, moderada-grave o paro respiratorio inminente para pacientes de 6 años en adelante

En pacientes ≥ 6 años y adultos con crisis asmática recomendamos se hospitalicen en una unidad de terapia intensiva en caso de presentar los signos subjetivos o Figura 6.1.Criterios  para  internar  al  paciente  según  resultado  de  flujometría  o  espirometría.

Criterios para internar al paciente según resultado de flujometría/espirometría

Sugerimos que los mismos síntomas o parámetros objetivos del cuadro 6.2se tomen como criterios para iniciar ventilación mecánica invasiva. Intubar pacientes en crisis asmática es difícil y de preferencia se deberá hacer por médicos intensivistas en cooperación con un anestesiólogo para la adecuada sedación del paciente.

En pacientes adultos con estas características de crisis asmática grave, pero gasométricamente aún sin falla respiratoria (no hipoxemia, ni hipercapnia, ni acidosis) sugerimos contemplar el uso de la ventilación asistida no invasiva(CPAP). Sin embargo, la evidencia existente no es de alta calidad para varios incisos por lo que se recomienda no retrasar el inicio de la ventilación mecánica invasiva en caso de requerirlo

El tratamiento de la crisis asmática se realiza en dos pasos:

1. El manejo inicial durante los primeros 30-60 minutos.

2. El manejo secundario, después de la evaluación de la respuesta al manejo inicial

El manejo inicial se puede considerar estándar, según la gravedad de la presentación de la crisis. El manejo secundario, sin embargo, es un manejo flexible y dinámico, con el cual el médico tratante se ajustará cada momento según la evolución del paciente. Es imprescindible que los espacios en los cuales se atienden pacientes con crisis asmática, cuenten con una fuente de oxígeno apropiada. Para pacientes con SpO2< 92% a nivel del mar (SpO2< 85% a 2,000 m sobre el nivel del mar) recomendamos la administración de oxígeno suplementario.

En tabla 6.4se encuentran los medicamentos que se usan en una crisis asmática y su dosificación para los pacientes ≥6 años y adultos

[niños 1-5 años] crisis asmática

Los lineamientos aquí estipulados aplican para niños en los que se sospecha asma. Por esto, no aplica para niños menores de un año, en los que aún no se puede emitir un diagnóstico definitivo de asma. el diagnóstico de la gravedad de una crisis asmática en niños preescolares se pueden tomar en cuenta los mismos indicios mencionados para niños mayores, después de ajustar los puntos de corte. 

Recomendamos que explícitamente se documentan:

• Nivel de agitación y de consciencia.

• Frecuencia cardíaca: si aumenta indica deterioro, pero bradicardia puede ser un evento preterminal.

• Frecuencia respiratoria y nivel de disnea.

• Uso de músculos accesorios.

• Intensidad de las sibilancia

Para niños con crisis asmática moderada algunos parámetros vienen integrados en el Pulmonary score(puntaje de evaluación pulmonar), una herramienta útil para definir la necesidad de hospitalización.

                        

 

El asma durante el embarazo es una condición que amerita atención, ya que el embarazo puede afectar el curso del asma y el asma, y su tratamiento pueden afectar los resultados del embarazo

Si los síntomas empeoran, ocurrirá en el segundo y tercer trimestres del embarazo con un pico durante el sexto mes

El tratamiento en el asma aguda debe ser indicado como a una mujer con asma y que no está embarazada, incluye el uso de β2agonista nebulizados y el inicio temprano de corticoesteroides orales.

En general, los medicamentos utilizados para el tratamiento del asma son seguros durante el embarazo. El riesgo de daño al feto en el asma grave o mal tratado crónicamente, pesa más que cualquier riesgo del tratamiento utilizado para el asma.

la clasificación de la seguridad de algunos medicamentos, usados en el tratamiento del asma, durante el embarazo según la Food and Drug Administration(FDA) y la seguridad de su administración a la madre durante la lactancia

Espero que estos puntos esenciales que debemos tener en cuenta en la toma de decisiones rapidas para que como parte del personal el trasporte de paciente en cuidado críticos como  la GIMA 2017 nos indica , y que satisfactorio es que sea una guía mexicana.

Neumol Cir Torax, Vol. 76, Suplemento 1, 2017s68NCTGuía Mexicana del Asma 2017