Preeclamsia
De acuerdo
al Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG por sus siglas en
inglés), la PE se define como: presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y/o
diastólica ≥ 90mmHg en al menos dos tomas con 6 horas de separación, asociado a
proteinuria ≥ 300mg en 24 horas en paciente embarazada con edad gestacional de
al menos 20 semanas y cifras tensionales normales previo al embarazo.
 TRATAMIENTO
El
reconocimiento temprano de la enfermedad es la clave para realizar un
tratamiento adecuado
|
El dolor
epigástrico, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones para
realizar el parto con urgencia. La mayoría de los especialistas no recomiendan
la restricción de sal ni los diuréticos ya que pueden producir un empeoramiento
de la función renal, con agravación de la hipovolemia ya presente. La expansión
de volumen con coloides o cristaloides se ha asociado a edema pulmonar en la
madre, aunque se puede considerar en la PEE con evidencia de reducción
volumétrica, en forma de una sola dosis durante el parto o de tratamiento de
días alternos cuando se pretende prolongar en embarazo.
Las
indicaciones de la inducción del parto son el empeoramiento de los síntomas
maternos, datos de laboratorio de disfunción de órganos diana o el deterioro
del estado fetal Si la paciente presenta PEE grave, el tratamiento consistirá
en: 1) prevenir las crisis, 2) controlar la hipertensión arterial y 3) extraer
el feto.
Sulfato de magnesio. Es el fármaco
ideal en el tratamiento y profilaxis de las crisis en las gestantes con PEE y
eclampsia, dado su relativa inocuidad, y amplio margen terapéutico. Sus efectos
son anticonvulsivos y vasodilatadores.
Es
preferible la administración IV por facilidad manejo y tiempo corto terapéutico.
Las
variables clínicas que hay que monitorizar son el volumen urinario, el reflejo
rotuliano y la función respiratoria. dado que el magnesio se elimina por vía
renal, es muy importante monitorizar el volumen urinario el cual suele estar
disminuido en las pacientes con PEE grave. Ello puede hacer que sus niveles
sean elevados y se produzca parada respiratoria o cardiaca. Para la
administración intravenosa continua es necesario mantener un gasto urinario
mayor de 20 ml/h, los reflejos osteotendinosos profundos deben estar conservados
y el ritmo respiratorio debe ser superior a 14/min. Ante cualquier disminución
en alguno de estos indicadores, se reevaluará la velocidad de infusión del
sulfato magnésico.
La
desaparición del reflejo rotuliano es un signo muy importante, ya que
constituye el primer aviso de que se está produciendo toxicidad. El reflejo
rotuliano suele desaparecer cuando la concentración plasmática de magnesio
alcanza los 8-10 mEq/l.
Las dosis
de ataque recomendada es entre 4-6 gr. IV en 5 min, pudiéndose repetir a los 15
minutos, si no se yugulan las crisis, seguidos de una perfusión de 1-3 gr./h (
en caso de insuficiencia renal crónica habría que disminuir las dosis),
controlando los niveles de magnesio en sangre cada 6 horas y ajustar para
mantener el magnesio sérico entre 4.8 y 9.6 mg/dl. Se recomienda continuar
tratamiento con Mg después de 24 horas del parto.
el antídoto
más lógico es el gluconato cálcico, que administraremos a dosis de 10 ml de
solución al 10% e inyectado durante 3 min.
Fenitoina. La fenitoina también es un
anticonvulsivo eficaz (42). Puesto que casi el 10% de las eclampsias tratadas con sulfato de
magnesio presentan convulsiones repetitivas, la fenitoina brinda la ventaja de
proteger de forma prolongada contra las crisis en el periodo periparto.
La dosis
inicial en el tratamiento es de 15-25 mg/kg. según el peso del paciente, de
forma lenta sin superar nunca los 25 mg/min. Se evita así la toxicidad
cardiovascular y la depresión del sistema nervioso central. Después de la dosis
inicial a las pacientes que necesiten profilaxis continuada se les administrará
una segunda dosis intravenosa de 500 mg, 12 horas después de terminar la
primera infusión y en función de los niveles séricos.
Diacepam. El diacepam también ha sido
utilizado en el control urgente de las crisis convulsivas, pero tiene
desventajas como son la vida media corta, y los efectos depresores al SNC, y
respiratorio fetal. No obstante, puede utilizarse, con grandes ventajas en
asociación con el Sulfato magnésico. Las dosis a utilizar son de 5 a 10 mg IV,
seguido de una perfusión que variará según el grado de conciencia de la
paciente (2-4 mg/h)
La
Hipertensión arterial severa (tensión arterial mayor de 170/110 mm Hg), en el embarazo
constituye una situación de emergencia
La
inducción de hipotensión en el tratamiento, puede provocar insuficiencia
placentaria aguda por el déficit de flujo sanguíneo, por lo que deberemos
mantener la TAD alrededor de 90 mm Hg. Los fármacos más frecuentemente
utilizados según "Australian Society for the study of Hipertension in
Pregnancy consensus recomendations" son los siguientes:
Hidralazina. Es el antihipertensivo que mayor experiencia ginecológica tiene, y el de
elección en la actualidad. Se comienza
con 5 mg IV, que se repiten cada 20 minutos, hasta una dosis máxima de 40 mg.
El uso oral se debe comenzar con 25 mg cada 6 h, e ir subiendo hasta alcanzar
un máximo de 300 mg/d. La
hidralazina puede provocar distress feta.
Nitroprusiato
sódico. Su efecto es inmediato y su duración es
corta. Puede provocar severas hipotensiones, y por tanto disminuye el flujo
fetal. La dosis de comienzo es de 0.2m /Kg./min.
Metildopa. hay efectos secundarios como adormecimiento, depresión, hipotensión
postural. Su uso en la PEE es inadecuado por la lentitud de acción y su larga
vida media. Las dosis utilizadas son de 250-500 mg IV, repitiendo dosis cada
6-12 horas.
Betabloqueantes : El Atenolol no obstante, dado a largo plazo, tiene una incidencia del 25%
de retraso de crecimiento fetal, no
debe darse como droga de 1ª línea en el tratamiento.
El labetalol es un bloqueante alfa y beta, es eficaz para el tratamiento
de la hipertensión grave y puede administrarse mediante infusión intravenosa o
intermitente. La infusión continua se inicia a una dosis de 2 mg/min.,
ajustándose según la respuesta: la infusión intermitente se empieza con 20 mg,
administrados durante 2 min. Después van administrándose dosis adicionales de
20-40 mg a intervalos de 10 min, hasta conseguir los efectos deseados.
Diuréticos.
El papel de los diuréticos en la PEE, es controvertido desde hace muchos
años
Nifedipina. Es un bloqueante de los canales del
calcio, por tanto vasodilatador periférico y un buen tocolítico. Se absorbe
rápidamente por vía oral y alcanza su máximo efecto 30 min. después de la
ingestión. No debemos olvidar que el sulfato de magnesio puede potenciar el
efecto de los bloqueantes de los canales de calcio ocasionando una hipotensión
brusca e intensa. No disminuyen el Gasto cardiaco. la dosis inicial es de 10
mg, y 10-20 mg cada 4-6 horas, en función de la respuesta de la presión
arterial. Se ha demostrado por doppler que la Nifedipina no afecta adversamente
sobre la hemodinámica feto-placenta, por lo que mantiene el flujo a este nivel,
aunque produzca disminución de la tensión arterial, esto es un punto importante
a la hora de indicar un buen antihipertensivo en esta patología. A diferencia
de otros antihipertensivos, no alteran la frecuencia cardiaca fetal.
IECA. Esta droga no debe usarse en el
embarazo, ya que produce oligohidramnios, y anuria neonatal.
Urapidil:
Este nuevo fármaco
con acción bloqueante alfa-1 y mínimo beta-1, y agonista de receptores
centrales de Ht-5, ha demostrado ser beneficioso en el tratamiento de la
hipertensión provocada por la PEE. Incluso ha demostrado ser de gran beneficio
en mujeres con PEE, en donde la hidralacina no causa el efecto deseado. Las
dosis se comienzan con bolos de 25 mg en 2 minutos, pudiendose administrar otra
dosis de 25 mg, y otra de 50 mg. En perfusión pueden administrarse dosis de 30
a 60 mg/h.
Nitroglicerina.
Esta droga ha sido
también utilizada. Incrementa el flujo uterino. De todas maneras, puede
disminuir la precarga, por lo que disminuye el gasto cardiaco. Los efectos de
la nitroglicerina pueden ser mínimos en situaciones severas. No es de elección
en la PEE.
Las
indicaciones para terminación de embarazo Siempre considerando la edad
gestacional, madurez, y tamaño fetal, son las siguientes
*Absolutas:
a)
Maternas: Convulsiones, Irritabilidad cerebral, fallo cardiaco, Oliguria (<
20 ml/h), Hipertensión incontrolable, Aumento de creatinina plasmática en más
del 50%, trombopenia (< 150.000), anemia microangiopática, clínica de abruptio
placentae.
b) Fetales:
Distress fetal.
*Relativas:
a)
Maternas: Hipertensión grave, Dolor epigástrico, Proteinuria severa.
b) Fetales:
Cese de crecimiento fetal.
No debe
inducirse el parto hasta que la paciente, no se encuentra en situación estable.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario