Intoxicacion con Paracetamol
El
paracetamol o acetaminofen (n-acetil-para-aminofenol) es un derivado del para
aminofenol al igual que la fenacetina, manteniendo, como ésta, un efecto
antipirético y analgésico, pero sin apenas efecto antiinflamatorio, a
diferencia de otros analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINES)
Dosis
tóxica
•La dosis
terapéutica: 10-15 mg/Kg cada 4-6 horas.
•La dosis
máxima: 90 mg/Kg/día en Pediatría. y 4 gramos/día en adultos.
•La dosis
requerida para producir toxicidad varía enfunción de la actividad del citocromo
P-450 (variable entre personas), cantidad de glutatión, y su capacidad de regeneración.
•Sin
embargo, en varios estudios retrospectivos se sugiere que puede existir
toxicidad con dosis mayor a 150-200 mg/kg en niños o 6-7 gr en adultos, es
potencialmente toxico agudo.
•La dosis
letal es de 13-25 gr.
•La
toxicidad crónica se presenta si se ingiere mas de 4 gr de paracetamol al día,
luego de 2-8 días.
•La
toxicidad hepática puede presentarse, aunque ya de forma muy poco frecuente
durante la ingestión crónica de dosis terapéuticas de paracetamol, sobre todo
en pacientes alcohólicos, pero esta afirmación está muy discutida y se
desconoce qué cantidad y que frecuencia en la dosis podría dar lugar a este
tipo de toxicida.
La
intoxicación por paracetamol produce un cuadro clínico dominado ante todo por
el desarrollo de una insuficiencia hepática por necrosis. Este cuadro puede ser
dividido en cuatro etapas clínicas bien diferenciadas según el intervalo de
tiempo que transcurre desde el momento de ingestión:
Estadio I
Es
generalmente un periodo latente. Se considera entre las 0 y 24 horas tras la
ingestión. Los enfermos suelen encontrarse completamente asintomáticos pero
también es habitual la aparición de náuseas, vómitos y malestar general, que
pueden acompañarse de palidez y sudoración.
Estadio II
Entre las
24 y 48 horas post-ingestión. Suponen el comienzo de la Hepatotoxicidad, son
típicos de hepatitis e incluyen dolor en hipocondrio derecho, náuseas,
cansancio y malestar general. En la exploración física a menudo se palpa
Hepatomegalia. La elevación de las transaminasas comienza entre las 24 y 36
horas, pero en algunos casos puede ocurrir a las 16 horas o antes.
Estadio III
Es la fase
de mayor lesión hepática. Comprende el tiempo transcurrido entre las 48 y 96
horas tras la ingesta. Los marcadores de fallo hepático se hacen más evidentes.
Sin embargo, cuando el tratamiento ha sido exitoso el pico de transaminasas
puede ocurrir antes. El fallecimiento ocurre de tres a siete días tras la
ingestión y se produce por alteraciones metabólicas intratables, complicaciones
secundarias como edema cerebral y arritmias, o hemorragia por coagulopatía, a
lo que se puede sumar fracaso renal agudo. El fracaso renal anúrico u oligúrico
suele deberse a necrosis tubular aguda y con frecuencia se acompaña de dolor en
flancos. Aunque el fallo renal sea severo. La gran mayoría de pacientes se
recuperará completamente.
Estadio IV
Comprende
el periodo entre el cuarto día y las 2 semanas. La recuperación es a menudo
completa en 5-6 días en pacientes poco afectados, pero si la toxicidad ha sido
importante, la recuperación se prolonga dos semanaso más. El hígado se
regenera, si suficientes hepatocitos permanecen viables y el paciente
sobrevive. Existen, sin embargo, pacientesen los cuales persisten de forma
crónica algunas alteraciones hepáticas.
Diagnóstico
Una buena
historia clínica detallada y el antecedente de ingesta.
En la
mayoría de los casos el propio paciente acudea un servicio de Urgencias, dando
a conocer cuál o cuáles son los fármacos consumidos, e indicando la cantidad y
el momento de ingestión.
Para
comenzar un tratamiento se debe tomar como punto guía el nomograma adaptado de
Rumack por tanto, se deben tomar determinaciones de niveles de acetaminofen en
plasma y comenzar el tratamiento oportuno antidótico, a partir de las cuatro
horas tras la ingesta en caso de que aquellos se encuentren por encima de la
línea del nomograma: éstos son 150 mg/L a las 4 horas, y 30 mg/L a las 12
horas.
Pero la
línea de tratamiento habitual puede modificarse. En pacientes alcohólicos puede
existir riesgo con concentraciones menores de paracetamol, pues tanto el
glutatión hepático como plasmático se encuentra en niveles menores, produciendo
además nefrotoxicidad en un gran númerode pacientes con concentraciones
plasmáticas superiores a 200 mg/L. En este tipo de enfermo el nomograma bajará
hasta 100 mg/L a las 4 horas y 15 mg/L a las 15 horas.
Tratamiento
•Iniciar el
A B C de la reanimación inicial.
•Iniciar
medidas de descontaminación con lavado gástrico según algunos estudios, un
descenso medio del 39 % de la concentación de paracetamol en plasma.
•Colocar
sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. Posteriormente realizar el
lavado con solución salina isotónica, con solución de bicarbonato de sodio al 5
% o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el
adulto hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico.
•En los
niños la cantidad de líquido a utilizar va adepender de la edad. Se recomienda
administrar en cada irrigación la cantidad de 200 a 300 ml en el adulto y 15
ml/kg en el niño.
•El uso de
carbón activado, reduce una media de 52 % la curva de concentración de
paracetamol, siempre que se administre dentro de la primera hora post-ingesta.
carbón
activado a las siguientes dosis:
−Adultos: 1
g/kg de peso corporal diluidos en 300 mlde agua. /sulfato de sodio Adultos y
mayores de 12 años: 20 a 30 g. de peso disuelto en 200ml de agua (catártico).
−Niños: 0.5
g/kg de peso corporal diluidos en 100 mlde agua. /sulfato de sodio Menores de
12 años: 250 mg/kg de peso corporal disuelto en 200ml de agua (catártico).
Antídoto
El
tratamiento que desde hace unos 20 años ha mejorado la supervivencia en mayor
cuantía ha sido el antídoto por excelencia: la NAC (N acetilcisteina), cuyo
efecto reside, sobre todo, en la posibilidad de regeneración del glutatión.
Existen
varias pautas de tratamiento con NAC, oral e intravenosa.
•Vía oral:
la dosis recomendada es una carga inicialde 140 mg/kg seguida de 17 dosis de 70
mg/kg cada 4 horas.
•Vía
intravenosa: dosis inicial de 140 mg/Kg en unahora. Cuatro horas después se
inician 12 dosis de mantenimiento de 70 mg/Kg en una hora cada 4 horas. En
total 980 mg/Kg en 48 hora
Otro medicamento
con este poder es la metionina El protocolo de tratamiento de la metionina oral
es simple, y la terapia se completa dentro de 12 horas en comparación con tres
días para la acetilcisteína oral y 20 horas de acetilcisteína intravenosa.
La dosis para
la Metionina es de de 10 g fraccionados en 12 horas 2.50 g cada 4 horas vía
oral.
Otra
posibilidad terapéutica a valorar sería el transplante Hepático; por supuesto,
los enfermos candidatos a este tratamiento serían los más graves
