atencion asma crisis

Atención  Crisis de asma

Los síntomas que podrían indicar una crisis asmática son disnea, dificultad para hablar en frases completas y alteración en el nivel de conciencia. Los signos son

el incremento de la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, la presencia de

sibilancias, el uso de músculos accesorios y eventualmente el pulso paradójico.

En el momento en que el  se enfrente al paciente con crisis asmática lo primero

que tiene que realizar son dos acciones simultáneas:

1. Evaluar si se trata de una crisis grave con paro respiratorio inminente y/o de un paciente con factores de riesgo de un asma fatal y, en caso afirmativo,

2. Instalar inmediatamente el tratamiento con un broncodilatador inhalado a dosis altas, oxigenoterapia y un corticoesteroide sistémico, mientras que se traslada al paciente a una unidad equipada para manejo de crisis asmática grave

Está la crisis asmática de instalación lenta(días-semanas), como es el caso en más del 80% de las crisis, que son desencadenadas por una infección respiratoria, sobre todo las virales, por el cambio de la estación o por ala adherencia al tratamiento de mantenimiento. Estas crisis, debido a que son originadas por un aumento progresivo en la inflamación bronquial, generalmente tardan varios días en resolverse.

Existen las crisis asmáticas de instalación rápida(2-3 horas), frecuentemente causadas por exposición a un alérgeno inhalado o alimentario [sobre todo leche, huevo, cacahuate, pan alérgenos], la ingesta de AINEs o beta-bloqueadores. Estas crisis pueden ser más agresivas en su inicio (incluyendo un riesgo elevado para intubación o un desenlace fatal), pero su respuesta al tratamiento suele ser más rápida.

GUIMA 2017 considera que es útil que se evalúe una exacerbación asmática con ciertas medidas objetivas. Recomendamos que se valore el nivel de oxigenación periférica a través de oximetría de pulsoen todo paciente con crisis asmática. Sugerimos que se use la flujometría(PEF) como medida de la función pulmonar a  partir de los 5 años o cuando el paciente pueda coordinarse para hacer una espiración correcta.

En pacientes ≥3 años sugerimos considerar tomar gasometría arterialpara determinar la presión arterial de O2y CO2. En pacientes con crisis grave y/o SpO2< 90-92% (con aire ambiental, a nivel del mar, o SpO2< 85% a 2,000 m sobre el nivel del mar) está indicado tomar una gasometría arterial, porque tienen mayor riesgo de tener hipercapnia* (BTS: evidencia 4).

* Antes de que el paciente presente acidosis respiratoria la gasometría muestra alcalosis con hipocapnia. Esto ya es un dato de insuficiencia respiratoria, aun compensada

Hay que evaluar y combina los síntomas y signos clínicos en perfiles, sugestivos de una crisis leve, moderada-grave o paro respiratorio inminente para pacientes de 6 años en adelante

En pacientes ≥ 6 años y adultos con crisis asmática recomendamos se hospitalicen en una unidad de terapia intensiva en caso de presentar los signos subjetivos o Figura 6.1.Criterios  para  internar  al  paciente  según  resultado  de  flujometría  o  espirometría.

Criterios para internar al paciente según resultado de flujometría/espirometría

Sugerimos que los mismos síntomas o parámetros objetivos del cuadro 6.2se tomen como criterios para iniciar ventilación mecánica invasiva. Intubar pacientes en crisis asmática es difícil y de preferencia se deberá hacer por médicos intensivistas en cooperación con un anestesiólogo para la adecuada sedación del paciente.

En pacientes adultos con estas características de crisis asmática grave, pero gasométricamente aún sin falla respiratoria (no hipoxemia, ni hipercapnia, ni acidosis) sugerimos contemplar el uso de la ventilación asistida no invasiva(CPAP). Sin embargo, la evidencia existente no es de alta calidad para varios incisos por lo que se recomienda no retrasar el inicio de la ventilación mecánica invasiva en caso de requerirlo

El tratamiento de la crisis asmática se realiza en dos pasos:

1. El manejo inicial durante los primeros 30-60 minutos.

2. El manejo secundario, después de la evaluación de la respuesta al manejo inicial

El manejo inicial se puede considerar estándar, según la gravedad de la presentación de la crisis. El manejo secundario, sin embargo, es un manejo flexible y dinámico, con el cual el médico tratante se ajustará cada momento según la evolución del paciente. Es imprescindible que los espacios en los cuales se atienden pacientes con crisis asmática, cuenten con una fuente de oxígeno apropiada. Para pacientes con SpO2< 92% a nivel del mar (SpO2< 85% a 2,000 m sobre el nivel del mar) recomendamos la administración de oxígeno suplementario.

En tabla 6.4se encuentran los medicamentos que se usan en una crisis asmática y su dosificación para los pacientes ≥6 años y adultos

[niños 1-5 años] crisis asmática

Los lineamientos aquí estipulados aplican para niños en los que se sospecha asma. Por esto, no aplica para niños menores de un año, en los que aún no se puede emitir un diagnóstico definitivo de asma. el diagnóstico de la gravedad de una crisis asmática en niños preescolares se pueden tomar en cuenta los mismos indicios mencionados para niños mayores, después de ajustar los puntos de corte. 

Recomendamos que explícitamente se documentan:

• Nivel de agitación y de consciencia.

• Frecuencia cardíaca: si aumenta indica deterioro, pero bradicardia puede ser un evento preterminal.

• Frecuencia respiratoria y nivel de disnea.

• Uso de músculos accesorios.

• Intensidad de las sibilancia

Para niños con crisis asmática moderada algunos parámetros vienen integrados en el Pulmonary score(puntaje de evaluación pulmonar), una herramienta útil para definir la necesidad de hospitalización.

                        

 

El asma durante el embarazo es una condición que amerita atención, ya que el embarazo puede afectar el curso del asma y el asma, y su tratamiento pueden afectar los resultados del embarazo

Si los síntomas empeoran, ocurrirá en el segundo y tercer trimestres del embarazo con un pico durante el sexto mes

El tratamiento en el asma aguda debe ser indicado como a una mujer con asma y que no está embarazada, incluye el uso de β2agonista nebulizados y el inicio temprano de corticoesteroides orales.

En general, los medicamentos utilizados para el tratamiento del asma son seguros durante el embarazo. El riesgo de daño al feto en el asma grave o mal tratado crónicamente, pesa más que cualquier riesgo del tratamiento utilizado para el asma.

la clasificación de la seguridad de algunos medicamentos, usados en el tratamiento del asma, durante el embarazo según la Food and Drug Administration(FDA) y la seguridad de su administración a la madre durante la lactancia

Espero que estos puntos esenciales que debemos tener en cuenta en la toma de decisiones rapidas para que como parte del personal el trasporte de paciente en cuidado críticos como  la GIMA 2017 nos indica , y que satisfactorio es que sea una guía mexicana.

Neumol Cir Torax, Vol. 76, Suplemento 1, 2017s68NCTGuía Mexicana del Asma 2017

OXIGENO SUPLEMENTARIO

                                                             Oxigeno suplementario

                                                        

El oxígeno para medico debe prescribirse fundamentado en una razón válida y administrarse en forma correcta y segura. La hipoxemia (hipoxia-hipóxica) se define como la disminución de la presión arterial deoxígeno (PaO2< 60 mHg) y de la saturación de la Hemoglobina en sangre arterial (< 93%). La hipoxia se define como la disminución de la disponibilidad de oxígeno en los tejidos. Puede existir hipoxia sin que necesariamente exista hipoxemia

Según la British Thoracic Society, el oxígeno suplementario en situaciones de emergencia debería ser prescrito para alcanzar unos objetivos de saturación del 94- 98% para la mayoría de enfermos agudos o 88-92% para aquellos con riesgo de fallo respiratorio (retenedores de CO₂) hipercápnico. Algunos sujetos sanos, especialmente mayores de 70 años de edad pueden tener medidas de saturación de O₂ por debajo del 94% y no requieren terapia con O₂ cuando están clínicamente estables

El  suministro  de  oxígeno  suplementario  tiene como  objetivo  prevenir  hipoxemia  (hipoxia-hipóxica)  :  paO2  <  60  mmHg),  así  como  tratar  y prevenir  los  síntomas  (incremento  del  trabajo cardiorespiratorio,  irritabilidad  y  depresión  del SNC,  cianosis)  y  las  complicaciones  de  la  misma(hipoxia,  acidosis  metabólica,  etc.),  es  necesario recordar  que el oxigeno suplentario  se complemente  con estrategias  adicionales,  ya  que  una  baja  disponibilidad  de  oxígeno  (DO2)  a  los  tejidos  (hipoxia)puede  tener  distintas  etiologías,  ya  que  esta  no depende  únicamente  del  suministro  suplementario de oxígeno, depende también de la ventilación, de la concentración y saturación de la hemoglobina y del gasto cardiaco.

Para administrar convenientemente el oxígeno es necesario conocer la concentración de oxígeno en la mezcla del gas suministrado y utilizar un dispositivo adecuado de administración. Por lo que debemos recordar que la fracción inspirada de oxígeno (FIO2) es la concentración o proporción de oxígeno en la mezcla del aire inspirado

Los dispositivos de alto flujo suministran un volumen de gas mayor de 40 L/min, lo cual es suficiente para proporcionar la totalidad delgas inspirado, es decir, que el paciente solamente respira el gas suministrado por el dispositivo

Dependiendo de la marca, la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24%al 50%. Una observación muy importante a tomar en cuenta,es que a medida que la FiO2 se incrementa, el volumen de la mezcla de gas suministrado disminuye, incluso por debajo de 40 L/min cuando se selecciona una FiO2 del 50%, por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanta a ajustar el flujo de oxígeno necesario, con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir reinhalación de CO2

Las ventajas de estos dispositivos son:

1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida

 2) Es posible controlar temperatura, humedad y FiO2.

Los dispositivos de alto flujo se dividen en:

Sistemas cerrados : en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio ambiente, pero existe mayor posibilidad de reinhalación de CO2 si el volumen de gas suministrado no es el suficiente para permitir su lavado

Como el casco cefálico e incubadora, en estos la mayor concentración de O2 tiende a acumulrse en las partes bajas.

Bolsa-válvula-mascarilla de reanimación

. Este dispositivo es muy utilizado  en forma habitual por el equipo de cuidado critico  tiene la capacidad de brindar FiO2 al 100% ya que su diseño integra bolsa reservorio y válvulas unidireccionales, incluso es posible adaptar válvula de presión positiva continua durante la espiración, la cual previene colapso alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilación mecánica. Los flujos de oxígeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 L/min.

                                               

 Sistemas abiertos: en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio ambiente, por lo que la posibilidad de reinhalación de Co2 es menor pero la FiO2 es más difícil de garantizar.

Pieza en "T" o collarín de traqueostomía. En pacientes con traqueotomía o tubo endotraqueal, hay un flujo continuo de gas. Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por el paciente

Tienda facial. Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la vía

aérea superior del paciente

Dispositivos de bajo flujo proporcionan menos de 40L/min de gas, por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente. Todos estos dispositivos utilizan un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxígeno inspirado. indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o crónicas con hipoxemia leve a moderada, con dificultad respiratoria leve.

Puntas nasales. Es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en la mayoría de los pacientes, ya que permite el libre movimiento del niño. Mas para pacientes con enfermedad aguda o crónica con hipoxemia y dificultad respiratoria leve .A un cuando es Imposible determinar la FiO2 administrada, pero puede calcularse de manera aproximada multiplicando por cuatro el flujo de oxígeno suministrado y sumar 21. No se recomienda el suministro a flujos de oxígeno superiores de 6 L/min., debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado, mas el riesgo de obstrucción de los orificios de suministro y obstrucción de fosas nasales

Máscara simple de oxígeno.

Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxígeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Pose orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente

No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarsela salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2.

poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede quitársela fácilmente. Flujos superiores 8L/min no aumentan la concentración del oxígeno inspirado;FiO2 máxima suministrada de 60%

Máscara de oxígeno con reservorio.

Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxígeno (FiO2 40 a100%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. También es útil para la administración de gases anestésicos.

No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalación de CO2. Flujos mayores de 10 a 15 L/min son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena constantemente y se garantice oxígeno al 100% durante la inspiración

Es necesario vigilar el funcionamiento de las válvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para garantizar FIo2 > 80%.

                                        

Precauciones

El oxígeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en la dosis y por el tiempo requerido, con base en la condición clínica del paciente y, en lo posible,fundamentado en la medición de los gases arteriales. La toxicidad por oxígenose observa en individuos que reciben oxígeno en altas concentraciones (mayores del 60%por más de 24 horas).

Toxicidad por oxígeno. Dolor retro esternal secundario a inflación de la vía aérea baja,

depresión de la función ciliar y leucocitaria, fibrosis y broncodisplasia pulmonar.

Depresión ventilatoria: Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2mayor o igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresión ventilatoria si reciben concentraciones altas de oxígeno, por lo tanto, en estos pacientes está indicada la administración de oxígeno a concentraciones bajas (no mayores de 30%). En pacientes hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturación mayor de 90%) sin aumentar de manera significativa la hipercapnia.

Atelectasias de absorción. Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50%. El nitrógeno a nivel del gas alveolar como una férula al mantener estable y abierto al alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar.

Cuando el nitrógeno a nivel alveolar es sustituido por oxígeno que si difunde al capilar,

la estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia.

Retinopatía retrolenticular. En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de más 80 mmHg

Contaminación bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulización y humidificación.

Disminución de la hemoglobina.

El oxígeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicación por paraquat y en pacientes que reciben bleomicina.

Durante broncoscopia con láser, se deben usar mínimos niveles de oxígeno suplementario por el riesgo de quemadura intratraqueal.

El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxígeno, por lo que deben tenerse a mano extintores de fugo.

la guía de la American Association for Respiratory Care (AARC) recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados obtenidos por el comité de infecciones en cada institución. En forma general, se recomienda hacerlo cada 2-3 días

Servera E, Escarrabill J, Cresencia V. Oxigenoterapia. En: Prevención y Rehabilitación en Patología Respiratoria. M Giménez, E Servera, P Vergara (Editores). Editorial

Panamericana. Madrid, 2001

American Association for Respiratory Care (AARC). Clinical Practice Guideline. Oxygen

therapy for adults in the acute care facility. Respir Care 2002; 47(6):717-720.

O'Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 2008;63 Suppl 6:vi1-68.

hemotorax y drenaje pleural

Inicimos recordando lo que es un hemotorax.-Hemotórax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural; no obstante, podemos encontrar líquido pleural de aspecto hemático durante la evaluación inicial de casos con derrame pleural. 
lo mejor es sopecharlo inicialmente y por ello en nuestro caso desde el punto de vista de trauma  el mecanismo de lesion nos ayudara a considararlo , ya que el trauma contuso es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En México, con base en cifras de la Organización Panaméricana de la Salud, fallecen anualmente 24 mil personas como consecuencia de accidentes de tránsito con una tasa de 14.4 decesos por 100,000 habitantes, ocupando el 7º lugar a nivel mundial . Datos de centros especializados en atención de pacientes con trauma, informan que 1 de cada 4 muertes ocurren por lesiones de la caja torácica, de los cuales, 70% son ocasionados por accidentes de vehiculos con motor. delos  cuales un 60% presenta fractura de costillas.Ademas  de este dato que debemos tener en mente  la asociación entre el número de costillas fracturadas con el desarrollo de hemotórax (6% sin fracturas costales, 24% con 1-2 fracturas y 81% con más de 2 fracturas) 
y bueno otras causas de hemotórax traumático incluyen: a) caídas de altura, b) lesiones por mecánica de aplastamiento del tórax y c) heridas por arma de fuego ó arma blanca que penetren el tórax.
 y ya que nuestros pacientes requien por su situacion critica algunos de estos procedimientos  es bueno mencionar que tambien en estas situacioes adicionales puede presentarse como segunda causa importante de hemotorax ,los factores de riesgo reconocidos incluyen: a) colocación de un acceso vascular (subclavia o yugular) y b) punciones pleurales diagnósticas o terapéuticas.
como ya hemos mencionado 
Los síntomas y signos varían dependiendo de la causa, el volumen y velocidad de acumulación. En el hemotórax traumático agudo predominan las manifestaciones hemodinámicas (taquicardia, choque hipovolémico) y la presencia de dolor torácico. Por otro lado, casos de hemotórax no traumáticos manifiestan con mayor frecuencia disnea. En ambos escenarios clínicos existen signos de ocupación pleural . La adición de contusión pulmonar genera signos de consolidación.
nuestro diagnostico inicia con nuetra sopecha se confirma con la cuantificacion de hematocrito la cual se obtine por toracosentesis y radiografia de torax ya que sabemos que en el area prehospitalaria no siempres habra acceso a complementacion de estudios auxiliares, aunque es bueno mencionar que las radiografia se recoemienda postero-anterior  es importante recordar que se necesita un volumen de 200 ml en el espacio pleural para borrar el ángulo costofrénico en la radiografía posteroanterior del tórax en posición vertical.  Las radiografías laterales en bipedestación o en decúbito lateral son más sensibles para detectar derrames pequeños (50-100 ml).
El tratamiento para hemotorax en especialen nuestro ambiente aeromedico y critico de nuestros pacientes es  manejo inicial es enfocarse en la identificación de situaciones que comprometan la vida, control del sangrado y reanimación para controlar el estado hemodinámico 
En pacientes hemodinámicamente estables y con hemotórax pequeño (volumen menor o igual a 300 ml) puede optarse por vigilanciaclínico-radiológica. Por otro lado, pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o cuyo hemotórax tenga volumen calculado mayor de 300 ml, deberán someterse a drenaje pleural.
 para colocacion de drenaje pleural se necesita :

MATERIAL Y EQUIPO • Anestésico local • Sonda de toracotomía, de PVC, flexible, con franja radioopaca. • Campos estériles • Bata • Guantes • Jeringas • Hoja y mango de bisturí • Portaagujas • Gasas • Apósito • Solución antiséptica (yodopovidona) • Material de sutura (seda No. 2 ó 0 con aguja) • Equipo estéril para drenaje torácico (pleur-evac) • Agua estéril • Cinta adhesiva • Sistema de aspiración • Pinzas • Tubo tygo

Procedimiento  
• Hemotórax, el tubo se coloca en la parte inferior del tórax o línea media axilar, a la altura del cuarto, quinto o sexto espacio intercostal, el líquido se deposita en los niveles más bajos del espacio intrapleural. 
 Se anestesia la piel, el periostio y la pleura parietal, se hace una incisión según el calibre de tubo a usar. Se introduce una aguja de calibre 18 conectada a una jeringa y se aspira obteniendo aire o líquido, con lo que se comprueba si se está en cavidad pleural. Se retira la jeringa y se introduce una guía (con forma de J), se retira la aguja y a través de la guía se introduce un dilatador con un movimiento rotatorio, se retira el primer dilatador y manteniendo la guía se introduce otro dilatador de mayor calibre hasta llegar al espacio pleural. 

Por último se introduce el tubo torácico definitivo a través del dilatador y luego se retiran ambos (la guía y el dilatador) dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a un sistema subacuático. Posteriormente se fija el tubo a la piel con una sutura y se cubre con un apósito.

• Cuando se sospecha de empiema tomar muestra de líquido para su cultivo. Las fluctuaciones se detendrán cuando: Se ha reexpandido el pulmón.
 • El tubo está obstruido por coágulos de sangre o fibrina. 
• Nunca elevar el sistema de drenaje por arriba del nivel tórax del paciente, para evitar reflujo y consecuentemente una infección.

El cuidado diario de un tubo de drenaje pleural radica en saber si éste está permeable, conocer si hay fuga aérea y valorar las características y cantidad del drenaje pleural obtenido
 Podemos concluir  de acuerdo estadisticas que la sospecha diagnostica temprana de hemotorax en casos de trauma  basandose en el mecanismo de lesion es escencial para poder proceder rapidamente y mantener via aerea permeable como parte del ABC del paciente en cuidado critico.